邵秀娟医生的科普号

1.什么是原发性血小板增多症？原发性血小板增多症是一种原因不明的以巨核细胞异常增生伴血小板持续增多为主的出血血栓性疾病，好发于老年人，男女比率相近，其临床特征为血小板持续增多，高于1000×109／L，有自发出血倾向，血栓形成，半数以上患者可有脾脏肿大。本病与慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症及骨髓纤维化关系密切，常合称为“骨髓增殖性疾病”，它们可以互相转化，亦可合并发生。其血液学特点为血小板质与量的改变，骨髓中巨核细胞增生，多数患者有脾脏肿大及白细胞增多。2.原发性血小板增多症的发病情况怎样？原发性血小板增多症是一种少见的出血血栓性疾病，其发病率不高。美国报导的年发病率约为2.5/100,000，发病年龄多在50～70岁，偶见儿童患者，男女发病率大致相近。迄今国内报导仅数百例，多见于40岁以上的成年人，男多于女，比率约为2：1。3.原发性血小板增多症的发病机理是什么？目前病因不明，经G-6-PD同工酶检查证实本病为多能干细胞的克隆性疾病，导致骨髓巨核细胞持续明显增殖，血小板生成增多，加上脾和肝储存血小板的释放，但血小板寿命大多正常。本病的出血机理是由于血小板功能缺陷，粘附及聚集功能减退，血小板第三因子降低，5-羟色胺减少以及释放功能异常。部分病人尚有凝血机制不正常，毛细血管脆性增加。因血小板过多，活化的血小板产生血栓素，易引起血小板的聚集和释放反应，可微血管内形成血栓。晚期可有脾脏和其他脏器的髓外造血。4.原发性血小板增多症的临床表现如何？该病起病多缓慢，症状表现多不一致。轻者除疲劳、乏力、头晕外，而无其他症状。偶尔发现血小板增多或脾大而被确诊。80％患者有出血或血栓形成，其中胃肠道及鼻出血较常见，皮肤、粘膜瘀点瘀斑则少见。有时因手术后出血不止而被发现。1／3患者有静脉或动脉血栓形成，多见于肢体，表现为手足发麻、紫绀、肿胀、趾溃疡及坏疸。颈内或其他内腔部位动脉也可发生血栓形成。静脉血栓形成有时发生在肝、脾、肠系膜、肾及门静脉。20％可有无症状脾栓塞，导致脾萎缩。一般肝脾都有轻至中度肿大。5.原发性血小板增多症的需做哪些辅助检查？1.血常规：血小板计数多在100万～300万/mm3，最高达2000万/mm3。血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形变，偶也见到巨核细胞碎片及裸核。白细胞数可正常或增高，多在1万～3万/mm3，一般不超过5万/mm3。30%的患者红细胞数正常或轻度增多。少数病人有反复出血而导致低色素性贫血。2.骨髓象：有核细胞尤其是巨核细胞显著增生，原及幼巨核细胞增多，血小板聚集成堆。中性粒细胞的碱性磷酸活性增加。3.出、凝血试验：出血时间延长，凝血酶原消耗时间缩短，血块退缩不良，凝血酶原时间延长，凝血活酶生成障碍。血小板粘附功能及肾上腺素和ADP诱导的聚集功能均降低，但对胶原聚集反应一般正常。4.其他：染色体检查有21号长臂缺失（21q-），也有报告21号染色体长臂大小不一的变异。血清酸性磷酸酶、钾、钙、磷、乳酸脱氢酶及尿酸含量测定均增多。6.原发性血小板增多症的临床分几期？目前国内尚无统一分期，多数文献将本病分为前期和后期。①前期：病情平稳，临床以头晕、乏力为主要表现，偶有鼻衄、齿衄等出血症状。骨髓象增生活跃，尤以巨核系列增生明显，外周血小板数显著增多，达（500～1000）×109／L，血涂片血小板常聚积成堆。常有形态异常，肝脾尚有肿大，尤以脾肿大更明显。②后期：本期血小板数量显著升高，通常在1000×109/L左右，常有自发性血小板聚集的表现，临床除上述表现外，出血、栓塞症状较明显。7.原发性血小板增多症的临床特点有哪些？其临床特点为：①血小板持续明显增多，高于1000 × 109／L；②常伴有反复的自发性皮肤粘膜出血，可为全身性，但以鼻衄，齿衄，皮肤、消化道及呼吸道出血常见，出血多为自发性，也可发生于轻微损伤之后；③血管内血栓形成：因血栓可发生于小腿静脉、足趾血管、肠系膜脾静脉、肾和脑等不同部位，故出现不同的症状，严重程度不一，肺、脑血栓则可导致死亡；④脾脏肿大或肝肿大。8. 原发性血小板增多症如何与继发性血小板增多症相鉴别？继发性血小板增多症可见于生理性和病理性两大类。生理性见于运动后和分娩时或注射肾上腺素后。病理性可见于各种急、慢性感染，慢性失血后，恶性肿瘤，外伤手术、脾切除后，结缔组织病，结核，肾上腺机能亢进等。其特点为血小板计数小于1000×109／L，少见出血及微血管栓塞表现，脾脏一般不肿大，同时在短期内即恢复。9. 原发性血小板增多症如何与其他骨髓增殖性疾病相鉴别？主要应与慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化等加以鉴别。慢性粒细胞白血病以外周血及骨髓中见到各阶段幼稚粒细胞及嗜碱性粒细胞增多为主，可见ph1染色体，脾大明显；真性红细胞增多症以红系细胞增多较为明显，血红蛋白增多，男性＞180g／L；女性＞170g／L；骨髓纤维化则是骨髓发生弥漫性纤维组织和骨髓增生伴髓外造血的一种骨髓增生性疾病，主要表现为脾肿大及贫血。10.原发性血小板增多症患者如何选择治疗方法？尽管大多数专家认为当病人血小板计数超过1000×109／L和存在出血或栓塞并发症时要给予治疗，然而原发性血小板增多症治疗的适应证尚不大明确。骨髓抑制疗法包括羟基脲（每天剂量为10~15mg/kg，每周一定要检查血细胞数，剂量可参照前面治疗真性红细胞增多症的规定进行调整），32磷亦已成功地用于对原发性血小板增多症的治疗(剂量为2.7mCi/m2 静脉注射，但总量可达到但不超过7mCi，治疗的目的在于使血小板数＜600000/μl,而无明显临床毒性或抑制其他骨髓成分的现象。无论是羟基脲，还是32磷,显效期都相当长，需要2~6周。因而当急需降低血小板数时(例如严重出血或栓塞或急症手术前)可应用血小板单采(置换)法处理。小剂量阿司匹林(即80mg/d口服)是常用作抗血小板的药物，可防止血栓形成，但其效果不如减少血小板数量的疗效。最近几年有人提出用α-干扰素治疗原发性血小板增多症，它可对巨核细胞生成形成抑制及使血小板生存期缩短，可用于维持治疗以控制血小板数（剂量为3～5mu/d）。11.对原发性血小板增多症患者何时进行抗栓治疗？原发性血小板增多症患者如有急性出血或可能发生血栓时，应立即静注氮芥或环磷酰胺，接着进行血小板分离术。若已有血栓形成，可用肝素。因血小板具有抗肝素作用，剂量宜稍大，但须谨慎观察，防止出血。阿司匹林、双嘧达莫、消炎痛等有对抗血小板自发凝集作用，可用以防止血栓形成。12.对原发性血小板增多症患者能否进行切脾治疗？切脾对原发性血小板增多症患者是禁忌进行的。因为切除脾脏有促进血小板增多，出血及血栓形成等危险。故对原发性血小板增多症患者是禁忌切脾的。13.阿那格雷(anagrelide)的药效如何？对难治性血小板增多症，可试用阿那格雷(anagrelide)，它是一种属咪唑-喹唑啉系列化合物，能特意地干扰巨核细胞的成熟分化，抑制血小板的产生，可作为一线用药。开始0.5mg,每6小时1次口服,日总剂量2mg。若治疗7天后血小板未下降(血小板数变化＜15%)，同时该药已被耐受,每次剂量可增加至1mg每6小时1次,日总剂量增至4mg。若7～14天后血小板数维持在＞600000/μl,同时该药已被耐受,阿那格雷可逐渐增加每周一次(1～2mg/d)或隔周一次直至血小板计数在一比较安全的范围(＜600000/μl）,或每天最大总剂量达12mg。极少需要8mg/d。当患者初次治疗或阿那格雷剂量正在调整时,血小板计数应每周至少检测2次。副反应可能有血压下降,直立性低血压,肾功能障碍,及胃病。长期副反应的危险性尚不清楚。由于其价格较贵，目前国内尚未上市。14.患原发性血小板增多症的妊娠病人应如何治疗 首先要考虑对母亲和胎儿潜在的危险，在孕期前3个月有40%的原发性血小板增多症患者流产，其后的产科并发症不常见，无症状的妊娠女性可不给予任何预防措施，进行降低血细胞治疗取决于既往血栓、出血史、妊娠并发症或血小板超过1500×109/L，不推荐使用羟基脲（对动物有致畸作用），α－干扰素比阿那格雷（Anagrelide）更安全，对有血栓史和第二次妊娠早期高危的孕妇，为减少胎盘出现血栓，可使用小剂量阿司匹林（75-100mg）和低分子量肝素。15.原发性血小板增多症可应用哪些中成药？1． 靛玉红：50 mg/次，每日3 次，直至血小板明显下降，可改用维持量50mg/次，1天1次。持续治疗，至血小板恢复正常。2．牛黄解毒片：每日8片，分2次口服。3．大黄蜇虫九：1日 3次，1次1丸。4．当归芦荟丸：1日 3次，l次4.5～9克。5．青黄散：1 日3次，1次1.5～3.0克。16.原发性血小板增多症的疗效判定标准？1．缓解：临床表现、血象、骨髓象恢复正常。2．进步：血小板计数下降至治疗前数值的50％以下，其他异常表现相应减轻。3．无效：达不到进步者。17.原发性血小板增多症应如何预防与调养？适当劳动，劳逸结合，在疾病早期无血栓及出血表现时可加强锻炼，增强体质，饮食以清淡蔬菜、水果及软坚散结之品为佳，忌食辛辣。要慎起居、避风寒、防止邪毒感染，加重病情。调情志，防止气机不畅，影响血液循环。出血时，应卧床休息，消除紧张心理。血栓形成时，应积极调治，防止肢体坏疽形成。18.原发性血小板增多症的预后如何？原发性血小板增多症的转归与预后取决于起始病因、血小板增高程度、药物治疗以及邪正盛衰之间的转化关系。本病一般无因可查，血小板明显增多，易于出现栓塞、出血等并发症。根据血小板增多的程度，病程不一，大多数病例进展缓慢，有半数患者存活期在5年以上，约10％患者有可能转化为其它类型骨髓增殖性疾病（骨髓纤维化、真性红细胞增多症或慢性粒细胞白血病），或急性白血病，预后较差。重要脏器有血栓形成及出血常为本病致死的主要原因。

全球慢性乙肝病毒感染患者约2亿9千万人。我国是乙肝大国，随着乙肝疫苗接种的普及，乙肝的发病率明显降低。2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国人群乙肝病毒表面抗原携带率为7.18%，据此推算，我国的慢性HBV感染者约9300万人，而最新数据估计，目前我国HBsAg阳性人数大约降到7000万人。目前最新指南推荐的慢性乙肝初治患者的一线核苷(酸)类似物为恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦。对这三个药物的特性、适应证等有所了解很有必要。恩替卡韦(ETV)是一种鸟嘌呤核苷类似物，具有很强的抗HBV-DNA复制起始、逆转录和DNA正链合成三个阶段的作用。美国食品药品监督管理局于2005年3月30日批准恩替卡韦（博路定）上市。恩替卡韦经口服吸收进入肝细胞后，通过有效的磷酸化转为单磷酸酯、二磷酸酯、三磷酸酯活性形式，其细胞内半衰期为15小时。恩替卡韦口服吸收良好，到达峰浓度时间为0.63～1小时。在0.1～l mg剂量范围内，在服药后5～10天达到稳态分布。具有强效、快速、低耐药率的特点。恩替卡韦主要以原型通过肾小管的主动分泌而排出体外。肾功能不全患者可以根据肌酐清除率调整给药间隔；肝功能失代偿与肝硬化患者无需调整给药方案。ETV为妊娠分期C期药物，不推荐用于HBV感染母婴垂直传播阻断，服用ETV的母亲不推荐母乳喂养。进食会导致药物吸收的轻微延迟，应空腹服用（餐前或餐后至少2小时）。富马酸替诺福韦二吡呋酯（韦瑞德，TDF）于2014年被中国食品与药品监督管理局批准用于慢性乙肝的治疗。TDF是无环磷酸盐类核苷（酸）类似物，是一种新型的逆转录酶抑制剂，口服生物利用度接近25%，单次口服TDF 300mg，1小时左右即可达到最大血药浓度，而最终清除的半衰期接近17小时。TDF约70%～80%以原形经尿液排出体外，而且TDF服药不受常规饮食影响。替诺福韦酯经口服吸收后很快被水解为TDF，后者可以在细胞内被细胞激酶磷酸化，成为具有药理活性的产物-替诺福韦二磷酸，替诺福韦二磷酸可与5’-三磷酸脱氧腺苷酸竞争掺入病毒的DNA链，造成病毒DNA链延长受阻，从而阻断病毒的复制。2014年中国批准TDF用于成人及12岁以上儿童慢性乙肝患者的治疗，不论之前是否接受过核苷类药物治疗，TDF的推荐剂量均为300mg/天。育龄期和妊娠的女性慢乙肝患者，TDF是首选。ETV和TDF均从肾脏代谢，而TDF的肾脏毒性更为明显，表现为患者出现低磷血症、尿蛋白增加、估算肾小球滤过率下降、骨痛和骨质疏松等。指南均指出所有核苷(酸)类似物的治疗均存在肾脏损伤的风险，而所有接受TDF治疗的患者，无论是否有肾脏病变风险，均应定期监测肾功能变化，如检查血磷、血钙水平，在治疗过程中出现肾脏功能的异常，则要转换为ETV治疗。ETV的副作用有乳酸酸中毒，但发生率并不高，建议患者定期检查乳酸。富马酸丙酚替诺福韦(TAF)含有酰胺键，可以透过肠壁被吸收，在血浆中更稳定，半衰期可以达到90分钟。主要在细胞内通过组织蛋白酶A水解为TFV，这就使得TFV-DP在细胞内浓度高而血浆中的TFV浓度低。与TDF相比，TAF使用剂量小，选择性的向细胞内递送，在血浆中更加稳定，在确保其高抗病毒活性的同时，显著降低了对骨、肾毒性。2017年EASL首次将TAF作为抗HBV一线药物写入指南。2018年11月8日，韦立德(TAF)在我国获批上市。用于成人和青少年慢性乙肝患者（年龄为12岁及以上且体重至少为35KG）。AASLD 2018乙型肝炎指南建议：ETV治疗期间病毒学突破的患者，换用或加用TDF或TAF。有中国指南建议，NA治疗HBV感染的总疗程建议至少4年，在实现HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年(每6月复查一次)，仍保持不变者，可以考虑停药；在达到HBsAg消失，且HBVDNA检测不到后，至少巩固治疗一年半(每6月检测一次)仍保持不变者，可以考虑停药。TDF抗HBV治疗应慎重停药，延长TDF疗程可以减少复发。对于TDF治疗中的单纯HBV感染产妇，进行母乳喂养不是禁忌症。育龄期有病毒治疗适应证的慢性乙肝患者可以服用TDF；对于病毒载量高（HBVDNA>2x105IU/ml）的孕妇可在妊娠中晚期（第24至第28周）开始TDF或LdT抗病毒治疗；开始治疗前处于免疫耐受期者，可于产后或1至3个月后停药。开始治疗时即为活动性慢性乙肝患者，应继续用药；接受TDF治疗的目前可以给婴儿哺乳。需要认识到的是，不论是ETV、TDF还是TAF，与其它核苷类药物作用机理并无本质区别，能够抑制血清病毒水平，有时可以改变表面抗原表达，但不能改变肝细胞HBV-DNA，也不能清除肝内cccDNA。因此，在药物使用上，一定要有慢性乙肝治疗经验的医生指导。专业词：entecavir (ETV)；tenofovir disoproxil fumarate (TDF)； tenofovir alafenamide (TAF);The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD);European Association for the Study of the Liver (EASL).参考文献：1.尹治晖.恩替卡韦胶囊治疗慢性乙型肝炎的有效性和安全性评价。（2012硕士论文）2.窦乐功.替诺福韦治疗慢性乙型肝炎病毒感染进展.国外医药抗生素分册,2019,40(4):329-334.3.任天棋,杨倩倩,马鹤铭等.TAF治疗慢性乙型肝炎的研究进展。肝脏,2019,24(11):1319-1322.4.慢性乙型肝炎防治指南（2019版）.5. Hepatitis B Treatment: What We Know Now and What Remains to Be Researched. Hepatology communications,2019,3(1):8-19.

围绝经期分为绝经前期、绝经期和绝经后期三个阶段，年龄范围在40～65岁。一般绝经前5～10年，生殖功能开始减退，绝经后6～8年，可以认定已进入老年，可见围绝经期达20年之久。凡40岁以上妇女出现月经不规律或闭经，并伴随潮热、出汗、胸闷、心悸，烦躁、失眠、忧郁易激动，焦虑、无故悲伤啼哭；记忆力减退，注意力不集中；尿频、尿痛；外阴瘙痒、阴道干涩疼痛、性交困难等，即提示卵巢功能不足、雌激素水平低下。我国妇女的绝经年龄平均是49.5岁。近10年来，国际上围绝经期医学发展很快，对围绝经期的研究重点，已从围绝经期综合征等自限性疾病，转移向心血管病、骨质疏松症、泌尿生殖道萎缩性疾病和老年痴呆症方面，本文简述如下。 1.心血管疾病 ⑴发病概况：国内外许多研究报告提出绝经前女性的心血管疾病危险性低于男性，但一旦绝经，危险性持续、快速增加，与男性相似，是绝经后妇女病残和丧失生活能力的主要原因，也是绝经后妇女死亡的主要原因，且死亡率显著高于癌症、脑血管疾病、肺部疾病、感染性疾病、糖尿病等疾病。有人曾对围绝经期的妇女随访调查，发现45～51岁女性绝经后冠心病的发病率是绝经前的2.7倍，可见围绝经期与心血管疾病有着密切的联系。 ⑵发生机制：进入围绝经期由于卵巢分泌的雌二醇降低，造成血脂改变，其中对心血管有保护作用的高密度脂蛋白下降，不利于心血管的低密度脂蛋白、甘油三酯上升，因此动脉内膜壁逐渐增厚，氧气进入受阻，致使血管壁中层缺氧，更影响脂质的转化和运输，进一步促进胆固醇沉积增加，造成动脉粥样硬化，因而冠心病发病率随之增加。 ⑶干预措施：心血管疾病主要的一级预防措施（除了戒烟和控制饮食之外）是减轻体重、降低血压、控制糖尿病及血脂。有证据表明如果在围绝经期开始应用激素治疗并且长期持续使用，则激素治疗具有心血管保护作用。激素治疗通过改善胰岛素抵抗能够明显降低糖尿病的风险，其对心血管疾病的其他危险因素，如脂蛋白谱和代谢综合征，可能也有作用。对于年龄<60岁、无心血管疾病的近期绝经者，开始激素治疗不会引起早期危害，实际上能够降低心血管疾病的发生率和死亡率。60岁以上的妇女是否继续激素治疗，则需根据总体情况分析利弊。 2.骨质疏松 ⑴发生机制：绝经后雌激素缺乏相关的并发症中最常见、研究最多、机制相对明确的一种绝经相关疾病为绝经后骨质疏松症，通常发生在绝经后5～10年。骨质疏松虽然由多种高危因素引起，但绝经后卵巢功能衰退、体内雌激素水平降低是其主要原因。近年来研究发现，雌激素受体除存在于生殖系统与第二性征器官中，亦存在于全身很多部位，如心血管系统中的心肌、冠状动脉、颈动脉等其他尚有骨骼、皮肤、泌尿道、肝脏等。骨骼的成骨细胞和破骨细胞都有雌激素受体，雌激素对骨骼有保护作用，绝经前期妇女雌激素水平开始下降，绝经后妇女雌激素处在较低水平。绝经后骨质疏松症的发生主要与以下两方面因素相关：一是绝经前成年期获得的骨峰量的高低：骨峰量与遗传、生活方式及营养因素有关，低骨峰值者可能会早发骨质疏松症；二是绝经后骨丢失的速率加快，雌激素缺乏是骨丢失的重要因素。 ⑵干预措施：由于绝经后骨质疏松症通常无症状，因此容易被医生和患者忽视。目前有效的干预措施是加强老年人的健康保健，定期进行骨密度测定，有助于早期诊断。骨质疏松症一旦发生，目前尚无有效的、可恢复患者骨量的药物，预防主要针对其病因，如提高骨峰值量和预防骨的加速丢失。激素治疗的预防作用已经被观察性研究与随机对照临床研究的证据所肯定，绝经后骨质疏松症是激素治疗的明确指征，不仅可以预防进一步骨量丢失，也可以增加骨密度，长期应用可明显降低椎体骨折与非椎体骨折的发生率。美国食品与药物管理委员会将激素治疗作为骨质疏松症的预防用药，而加拿大骨质疏松协会的科学建议委员会将其作为骨密度低妇女的一线预防药物以及骨质疏松症的二线预防药物。因此建议在绝经早期即开始应用，一般应用5年以上，同时作好每年的监测和评估工作。但对于准确的疗程尚无一致的意见。有学者建议可在绝经早期使用激素治疗，绝经中晚期换用雌激素受体调节剂或二磷酸盐类药物。 3.泌尿生殖道萎缩性疾病 ⑴发生机制：泌尿生殖器官是雌激素作用的靶器官，雌激素缺乏可导致组织发生萎缩性改变，阴道黏膜脆薄，常有毛细血管破损所致不规则点状出血或血性分泌物。阴道上皮细胞内糖原含量减少，阴道乳酸杆菌消失，酸度逐渐降低，有利于其他病菌生长，易发生非特异性炎症，一般称为萎缩性或老年性阴道炎。绝经后由于长时间雌激素不足，提肛肌等盆底肌肉张力减低，支托子宫和膀胱的韧带以及主韧带等结缔组织失去弹性与坚韧度，阴道前壁膨出，子宫下垂，尿道周围支持组织变弱，可使尿道及膀胱移位，以致解剖关系改变，膀胱出口关闭不全，尿道后角改变。这些解剖上的改变使膀胱、尿道功能有许多异常的表现，如残余尿增加、尿频、尿急或排尿困难、灼热、尿失禁，反复发作泌尿系感染等。 ⑵治疗与预防：老年萎缩性阴道炎、尿道炎是激素治疗的主要适应证之一。雌激素可以促进阴道、尿道上皮成熟，维持阴道上皮足够的糖原储备，促使阴道菌群转变以乳酸杆菌为主, 降低阴道PH值，预防病原菌向尿道移行感染。从目前的报道看，激素治疗对泌尿生殖萎缩的治疗效果是肯定的，尤其局部应用雌激素制剂，几乎无不良反应发生。对于老年萎缩性阴道炎开始可连续用药2～3周，然后根据症状改善情况，1周给药1或2次，如症状完全缓解，可以停药，症状复现可再次用药。但激素治疗对于尿失禁的疗效尚不肯定，多数认为可以改善症状，但无法根治。同时，对于性功能减退的妇女当阴道萎缩、分泌减少缓解后，性生活质量同样得到改善。 4.激素治疗的几个问题 ⑴适应证：激素治疗是缓解绝经症状最有效的方法，首选适应证为血管舒缩症状、神经精神症状、泌尿生殖道萎缩和骨质疏松。激素治疗起用时间为绝经早期，即开始出现卵巢衰退的症状。无子宫的患者用雌激素；绝经早期或过渡期用雌激素+孕激素周期续贯，孕激素不少于10～14天。对绝经后不需要有月经来潮的病人用雌激素+孕激素连续联合。 ⑵禁忌激素：已知或怀疑妊娠，原因不明的阴道出血或子宫内膜增生，已知或怀疑患有乳腺癌，已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤，6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病，有严重肝功能障碍，以及系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症、脑膜瘤患者。相对禁忌证为子宫肌瘤、子宫内膜异位症、未控制的糖尿病和严重高血压、有血栓病史、胆囊疾病、癫痫、哮喘、偏头痛、高催乳素血症、乳腺良性疾病及乳腺癌家史。 总之，激素治疗的安全性很大程度上取决于年龄，小于60岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题，最新数据及对较前研究重新分析表明，对于大多数妇女来说，如果在绝经的前几年便开始激素治疗，那么，在有明确指征的情况下，潜在的益处很多，而风险很少。

主持人：吴教授现任国家人口和计划生育委员会科研所女性临床研究室主任，中华医学会计划生育专业学会委员，中华妇产科杂志等杂志编委，世界卫生组织和国家人口计生委宫内节育器指导委员会委员，中华医学会计划生育专业学会委员、联合国人口基金项目生殖健康顾问。我国每年有1000万的人工流产主持人：今天谈到避孕方面的话题，首先想问一下吴教授，现在我国每年的人工流产(专题 访谈 咨询)量有多少？吴尚纯：今天有机会一起来讨论避孕和流产的问题，实际上我们国家避孕普及率在国际上都是非常高的，我们国家避孕普及率在已婚妇女中大概占到85%，我国还有一个特点，现代避孕方法的使用率非常高，这是非常好的一个现象。尽管我们有这样的优势，但是人工流产的问题依然值得关注。我国每年大概人工流产数量在一千万以上，而每年出生人口大概是两千万，这样几乎每生两个孩子，就有一个人工流产，所以这是一个非常值得关注的社会问题和健康问题。主持人：那哪些人群最容易发生意外怀孕而导致流产呢？吴尚纯：这是很好的问题，这个问题实际上也是社会学家和医学界非常关注的问题。我刚才提到，现在已经采取避孕措施的人，大多数是已婚的妇女，但是我们发现在人工流产的人群里，特别是最近这些年，年轻以及未育女性的比例在升高，没有生过小孩的妇女在人工流产中所占的比例比较高。年轻人占的比例比较高，因为现在这个社会也还是非常宽松的一个环境，现在还有一个特点就是流动人口比较多，打工妹实际上是非常高危的意外妊娠群体，还有很多学生也会面临这样的问题，很多大学生，甚至于高中生，所以我们从健康的角度，关注个人的避孕问题，其实还是非常必要的。主持人：造成这些人意外怀孕的原因是什么，是因为他们避孕知识少，还是存在一定侥幸心理？吴尚纯：这两方面都有，没有稳定夫妻关系的年轻人，感情比较激动的时候，会发生没有准备的性生活，他们可能觉得偶尔一次不可能会怀孕。高中生、大学生是有知识的青年，但是对生殖健康知识并一定非常了解，其实我们的避孕产品，包括口服避孕药、避孕套以及一些紧急避孕药，都是比较容易买到的。但是有的时候不太知道，不了解信息，有的时候不好意思觉得这么年轻的人去买这些避孕药很不好意思，所以我觉得你讲的两个方面，一个是没有找到合适的现成的避孕方法，和心存侥幸这样的情况都是有的。主持人：接下来刚才谈到了意外怀孕导致流产量非常大的，这样对人体有什么危害，可以简单说一下吗？吴尚纯：人工流产总的来说在我们国家是合法的和安全的，但是对于一些群体而言，人工流产本身可能对身体和心理会造成一定的影响。实际上我们特别关注重复流产，很多年轻人并不是做一次人工流产，在他生小孩之前，可能会有过多次人工流产，随着人工流产次数增加，同时随着怀孕时间的延长，发生并发症的可能性会更大，可能会有感染的问题，负压吸宫手术可能有损伤，手术可能对子宫内膜造成损伤，可能会影响今后怀孕，可能会增加自然流产的风险，甚至于可能到了比较晚期，怀孕晚期会有胎盘的问题，分娩过程中也会带来一系列问题.我特别希望这些年轻朋友，一定要重视人工流产的问题，不要以为我这次做没有什么事，特别现在有一些无痛人流，可能确实减少了人工流产的痛苦，觉得人工流产是一个很简单的事，不是那么疼，不是那么费钱，做了以后没有问题了，实际上潜在的这些风险还是非常大的，所以一定要保护好自己。主要的避孕方法主要包括哪些？主持人：接下来谈一下如何避免意外怀孕，现在有哪种方法比较好？吴尚纯：我想特别是年轻朋友，能够重视到人工流产危害性，实际上人在一起是非常容易怀孕的，首先要重视。然后是选择合适的避孕方法，因为上网的年轻朋友更多一些，实际上复方口服避孕药其实是一类非常好的常规避孕方法。可能有的同志会说太麻烦，因为需要天天吃，每一个周期要服用21片，连续服用21天才有很好的避孕效果。另外像避孕套，药用的避孕药膜，胶冻等外用避孕方法也可以，但是外用避孕一定要坚持使用，每次在一起的时候都要用，要掌握正确的方法，这都是非常重要的。主持人：有一些人可能发生性生活以后，是不是就这种情况下，是不是需要紧急避孕的方法？吴尚纯：紧急避孕药是避孕失败的补救措施，是对没有保护性生活的一种补救措施，有一个时间限制。一般在未保护同房以后越早越好，越早用紧急避孕药补救，效果会更好一点。主持人：前面谈到的是避孕方法是性生活之前，紧急避孕是性生活之后用的。吴尚纯：紧急避孕是在避孕方法失败以后的补救措施，像避孕套破了或者滑脱了，或者有的人在算安全期，发现把安全期算错的，有的用体外排精的方法失控了，都可以用紧急避孕药来使用。服用紧急避孕药需要注意哪些问题？主持人：紧急避孕只能吃紧急避孕药吗？还有其他方法吗？吴尚纯：紧急避孕有两大类措施，一大类就是吃药，比较简单，另外一类就是放置宫内节育器，是我们国家使用比较普遍的，但是多数是在有了小孩以后的妇女使用。对于没有生育过的这些年轻同志，更容易接受紧急避孕药。紧急避孕药我们现在有两类，一类是单纯的孕激素，还有一类是抗孕激素。主持人：这两种药有什么不同的特点？吴尚纯：尽管它们成分是不一样的，但是目前使用的方法越来越相似。首先这两种紧急避孕药一般是在未防护的同房以后72个小时之内使用，就是三天之内使用。然后还要加一句就是“越早越好”。原来孕激素类的紧急避孕药，比如现在用的比较多的，像毓婷、安婷这类是两片包装，原来是吃两次，吃一片以后间隔12小时再吃一片。目前有把两片药合起来了，就一次服用的产品，像后定诺，不管什么剂量都是吃一片就可以了，服用方法上越来越接近。主持人：吃紧急避孕药有什么需要注意的地方吗？吴尚纯：紧急避孕药实际上也是临时补救的一个措施，不得已时使用的，可能避孕效果没有常规口服避孕药效果好，我们刚才说的常规复方口服避孕药，正确使用它的避孕效果很好，它的妊娠率可能只有0.1%，非常低了。但是紧急避孕药都达不到这么好的效果，大概失败率在2%左右，这是第一个从效果角度来讲的。第二个，就是紧急避孕药我们是在未保护的同房，或者避孕失败以后一个补救作用，所以只对服药前的那个未保护同房有防护作用。简单说就是“只管前面不管后面”，所以很多年轻朋友说吃了紧急避孕药以后效果不好，为什么？因为他有可能吃药以后又有未保护的同房，我们说的失败率是单次未保护同房的失败率，但是实际上我们很多年轻的朋友，可能在这之前有一次，两次，甚至于三次未保护的同房，那么你服药前未保护同房次数越多，服药以后失败可能性也越大，效果上不是非常理想的避孕方法。主持人：刚才说的服用方法必须按照上一次同房时间来算。吴尚纯：对，比如有两次或者三次未保护同房，时间应该从首次未保护同房算起，不要超过72小时，或者是越早越好。如果有多次未保护同房，紧急避孕药的失败率绝对不止2%还有一个很重要的问题，不论是孕激素，还是抗孕激素的紧急避孕药对下次月经可能会有一定影响，因为它有一个作用是要延迟排卵，或者是阻止排卵。临床上我们观察30%的人，服用了紧急避孕药以后，会有月经的提前或者是错后。孕激素容易提前，米菲司酮容易错后，所以对于月经影响也是不容忽视的。主持人：这就是需要注意的问题，像紧急避孕药对身体有一些影响，具体有没有一些副作用？比如常见副作用有哪些呢？吴尚纯：关于副反应和安全性问题，大家是比较放心的，副反应并不是很厉害，这两类药我们都做过随机对照比较，常见副反应有呕吐、头疼、头晕、乳房胀疼等。但是各种样副反应发生率都不会超过10%，而且这些副反应一般不需要处理，不需要治疗就可以缓解了。主持人：紧急避孕药有一些恶心，呕吐的问题，紧急避孕药为什么会引起这类问题，发生这样的状况怎么办呢？吴尚纯：发生呕吐反应可能跟服用药物本身有关系，不止是激素类的药物，可能平常吃的很多药都会造成轻微的反应，多数是这个药本身对胃有一些刺激，厉害的时候恶心或者吐，但是这个发生率非常低。如果呕吐是在服药以后两小时之内发生的呕吐，药没有被很好地吸收，就要再补服一片，其实这种情况补服了以后，可能还会吐，有的时候同时加服一些对抗呕吐的药物。主持人：有没有一些新的剂型减少呕吐的发生呢？吴尚纯：也有企业在探索这方面的问题。现在都是片剂，可以把药放到胶囊中，这样药吃到胃里还是保持完整的，胶囊通过胃到肠里面再分解，发挥作用，我们叫做肠溶胶囊剂，就可以缓解这些消化道的症状，现在左炔诺孕酮肠溶胶囊已经上市。吴教授解答大家对于紧急避孕药的担心主持人：下面关注一些网友比较常见的问题，更年期女性也需要紧急避孕吗？他们可以服用紧急避孕药吗？吴尚纯：所谓的更年期现在一般认为四十岁以后，我们国家妇女平均绝经年龄在50岁，40岁到50岁这段时间可能是更年期，进入更年期以后，有的妇女表现为月经变得不规律，但是有的妇女月经还是规律的。只要有月经，就证明卵巢功能还是有的，那么她就会存在怀孕的可能。所以像这种更年期的妇女，在他们的性生活时候还是鼓励他们继续要采用可靠的避孕方法，偶尔有避孕失败的问题，还是需要进行补救。主持人：他们也可以服用紧急避孕药，关于一个问题引起争论的，关于紧急避孕药多长时间吃一次会比较好？吴尚纯：我们一直在强调的原则是，紧急避孕药不是一个常规的避孕方法，是不得已而为之的一种补救措施，所以能够采用常规避孕方法的一定要采用常规避孕，它只能作为补救措施。既然是补救措施，我们就不建议他非常频繁的使用。之所以不让大家频繁使用的原因是什么？这很重要，大家可能不太理解，实际上紧急避孕药很安全，并不是说像社会上有人讲紧急避孕危害很大。建议大家不要频繁使用的意思，是出于对它的避孕效果的考虑，如果你经常使用，证明你经常没有采取避孕措施，我们从这个角度上强调的。当然吃一次紧急避孕药30%月经周期会有变化，会提前或者错后，同一个周期里面频繁用药，对你下次月经影响机率就大了，干扰你正常的月经，这个角度上来建议大家不要频繁使用。但是具体一个周期可以用几次，一年里可以用几次，到现在没有一个具体数字可以给大家。但是原则上尽量少用，但是如果在一个周期里吃了紧急避孕药以后，又有未保护同房只能再吃。主持人：服用紧急避孕药以后，对自己以后的怀孕有没有影响？这方面有研究吗？吴尚纯：紧急避孕药是偶尔服用，剂量并不是很大，像左炔诺孕酮一类是非常安全的，很快代谢掉，所以对身体以及生育都是没有不利影响的，年轻同志们不用很顾虑，但是实际上真正有危害的是人工流产，我们要把这个事情想通了就行。主持人：还有一种情况，刚才谈到紧急避孕药可能有一定失败率，比如吃了紧急避孕药以后还是怀孕了，这种情况下，担心孩子健康会不会有影响？吴尚纯：这是一个普遍的问题，大家对怀孕，大家对今后孩子的关心，好像大过关心自己。所以有这种顾虑也是很自然的，我们服用紧急避孕药以后，失败了以后，我们现在用一个医学的表述，就是说不是人工流产的指正，它是一个临时给的剂量很低的人工合成的孕激素，或者抗孕激素，还是非常安全的。不仅理论上有这种依据，而且我们国家特别是在上海已经做了一部分的观察，左炔诺孕酮类紧急避孕药失败以后，他们对这些怀孕妇女进行长时间随访，随访到她们孩子生出来，都没有发现这些人群所生的孩子会有不利的影响，这一点还是希望大家可以放心的。主持人：哪些人不能用紧急避孕药，是禁忌的。吴尚纯：很多口服避孕药可能都会有一些禁忌症，口服紧急避孕药我们一直强调是安全的，剂量是低的，同时使用的疗程很短的，原则上来说偶尔服用口服紧急避孕药几乎没有什么严格的禁忌情况。比如存在一些禁忌情况的妇女，我们权衡她的时候，是权衡她如果没有补救，她会怀孕，怀孕了做人工流产的时候所担负的风险要大于吃紧急避孕药的风险。所以这种情况里面可以给大家一个比较容易理解的原则，就是一般的情况下，都可以服用紧急避孕药，甚至于包括她可能有一些高血压，或者有一些心脏问题，像这些情况，都可以服用紧急避孕药。主持人：刚才一直强调紧急避孕药必须越早越好，72小时之内服用，三天，比如超过三天了有没有一些紧急避孕的方法？吴尚纯：原来做过临床的观察，想把可以用药的窗口时间放大一些，所以像米菲司酮紧急避孕药我们做临床研究的时候，曾经用过五天的时间，120小时之内，都可以服用米菲司酮的紧急避孕药。但是做出来的统计发现实际上它还存在了一个非常明显的效果和时间的关系，也就是说距离未保护同房时间越长失败率就越高。我们原则上建议的服药时间是72小时，但是并不是说这是一个明显的分水岭，超过72小时全然没有效果了，因为它有一个时间和效果的关系。超过72小时怎么办呢？超过72小时更积极的办法，可以放置带铜的宫内节育器，比紧急避孕药成功率高，效果好，可以允许时间更长，现在定在五天。如果这个妇女没有生过小孩可能对放置宫内节育器有一些顾虑，或者因为要上医院放宫内节育器不是特别方便，如果超过72小时没有别的补救方法，紧急避孕药还是可以吃的。但是你要知道它的效果就会比72小时之内效果差，失败率可能会高一些。主持人：有一些问题哺乳期，性生活需要紧急避孕以后，服用紧急避孕药会造成一些不良的影响吗？吴尚纯：哺乳是特别要关注的人群，如果哺乳未保护的同房怀孕，做人工流产是个高危情况，因为哺乳的时候子宫非常软，对于哺乳妇女，她们对自己的避孕应该更关注。我们所说的左炔诺孕酮紧急避孕药不会影响哺乳，非常安全，所以如果是哺乳的妇女她可以选择左炔诺孕酮的紧急避孕药，吃紧急避孕药期间还可以继续哺乳，然后左炔诺孕酮可能会有非常微量的药通过乳汁让小孩有一定摄入量也是没有问题的。主持人：如果像月经推迟到15天，吃了紧急避孕药以后，该怎么办呢？吴尚纯：我们讲紧急避孕药大概有10%，或者是更多的人，像米菲司酮可能有18、19%人月经会有延迟，一般来说可能延迟得不太长，但是延迟超过10天，甚至超过15天的也还是有，同时也注意到因为紧急避孕药效果不是百分之百的，也可能会怀孕，所以对这种延期的月经一定要特别关注。可以做一个早早孕测试，注意要用早晨第一次小便，激素水平会比较高，容易测出来，第一次测完以后，如果还是阴性的话，间隔五天再测一次，如果再过了5天还是阴性的话，我觉得应该到医院看看医生，医生可以给她做进一步检查，超声底下看是不是怀孕了，医生根据子宫内膜来测。网友：以前月经挺正常的，33天一个周期，现在服用紧急避孕药三次，月经量开始减少了，现在减少到一半左右，这个是因为什么原因引起的？是不是和服用紧急避孕药有关系呢？吴尚纯：不能说完全没有关系，因为不知道她吃的是哪一类紧急避孕药，如果是左炔诺孕酮这一类紧急避孕药的话，可以抑制子宫内膜变得很薄，因为吃得很多，子宫内膜抑制可能造成出血量减少，另外咱们不知道她吃的频率怎么样的，如果真的一个周期里头或者两个月里头吃的三次，那就是比较频繁了，就会影响她的卵巢周期的恢复，以及卵巢功能和子宫内膜的恢复，所以我觉得这也是一个很好的案例，告诉大家这个紧急避孕药不可以经常的、频繁的，反复的使用。吴尚纯教授对网友发自肺腑的劝告主持人：今天访谈时间也差不多了，最后请吴教授给我们网友提一些建议，给一些忠告。吴尚纯：实际上，我有一个发自肺腑的劝告，就是希望我们的年轻朋友，应该从非常年轻就开始要关注自己的生殖健康，不安全的性生活，有两方面的危害，一方面可能导致性传播疾病的感染。还可能导致非意愿的妊娠，防止这两方面的问题，实际上就是非常谨慎的对待性生活，这是非常非常重要的。造成生殖道感染的问题，一般是多个性伴侣，性伴侣数目越多，造成生殖道感染机会就会多。不能坚持和正确使用常规避孕方法就会造成非意愿妊娠发生，导致重复性的人工流产和生殖道的感染，加起来可能会对这个女性，包括男性今后的生殖的问题，生育问题会造成非常严重的影响，甚至于说是不可逆的影响。为了减少以后的后悔，从年轻的时候应该认认真真的对待每一次性生活，认认真真的做好避孕，这是非常重要的。主持人：避孕以后可以采取安全的紧急避孕。吴尚纯：可以安全的、尽早的使用紧急避孕，然后尽少的使用紧急避孕药，为什么呢？因为你要使用常规避孕方法。主持人：今天访谈到此结束，非常感谢吴教授！

随着妊娠的进展，脐带舒张期的血流会稳定增长，而使胎儿脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值即(S/D值)降低，从而使胎儿胎盘循环阻力减少，有助于胎儿的发育。多年来的研究结果认为胎儿脐动脉S/D值是监测宫内状况较理想的参数方法简单而且容易计算较适用于胎儿。如果D=0或负值时则可用脐动脉阻力指数(RI)进行分析。还可用连续多普勒或脉冲多普勒超声取脐带在羊水中的游离段在没有胎儿呼吸运动、频谱稳定时测定搏动指数。临床分析表明胎儿脐动脉S/D值随妊娠周数增加而下降。孕中期多以3·0为警界如S/D&ge3·0时应进行监测孕32周后S/D值<3·0孕末期S/D值&le2·5时胎儿被认为是安全的。S/D值越高胎儿危险越大。D=0或负值时可发生胎死宫内。临床上S/D值异常多见于以下情况:IUGR、妊娠合并糖尿病、妊高征等。也有报道胎儿染色体异常时D值可等于零。另外，产前诊断为脐带绕颈的胎儿，如果S/D值高，应放宽剖宫产的指证，防止临产后脐带牵拉变细，血流中断发生急性胎窘导致胎儿猝死。在临床应用过程中，对于异常S／D值的大小，妊娠30周以前，大量的文献均以S／Ｄ&ge３.０为界限，&ge3.0为异常，提示脐血流阻力升高，＜３.０为正常。但有作者认为：设定值以妊娠36周S／D&ge３.０为异常值，每小于1孕周，此值增加0.1，每大于1孕周，此值降低0.1。结果各孕周间的异常检出率比较稳定，异常检出率为6.8。结论应用S／Ｄ异常设定值，比单纯以S／Ｄ&ge3.０或以平均数、标准差计算作为异常值，更有利于临床工作。有研究将检查分成不同阶段，与上面的观点相同：第一阶段：孕26～28周S/D、RI值若升高（28周后S/D应小于3，RI应小于0.8），主要应考虑：（1）胎儿畸形，（3）胎盘功能不良，（4）胎儿宫内发育迟缓（IUGR）。第二阶段：36～37周以后监测，脐动脉血流阻抗分三级。 1级:S/D值<3.0，脐动脉血流阻抗处于正常水平。 2级:S/D值>3.0但<4.0，不会引发急性胎儿窘迫，应及时治疗，防止病情恶化。 3级:S/D值>4.0，将导致围产儿预后不良。第三阶段：分娩期脐动脉阻抗指标: 正常妊娠孕妇临产时，S/D值无明显变化，若指标异常，提示围产儿预后不良。 如果诊断为脐血流异常，最好每天数胎动以监视胎儿状况。如果脐血流异常状况不是很严重的话，建议采取左侧卧位，如果没有好转，必要时需要吸氧治疗。S/D值最佳测量位置是脐动脉与胎盘附着处，.越是靠近胎盘侧越好.S/D比值、RI、PI的含义是完全一致的，可以互相代替，由于S/D比值更易理解，因此在临床上多用S/D比值作为观测脐动脉血流的指标.脐动脉阻力指标异常比胎心监护异常提前2周左右。孕周 脐动脉血流S/D值20 4.73(左右)21 4.2822 4.1423 4.0724 3.8625 3.8226 3.7627 3.6528 3.5929 3.4830 3.4231 3.3132 3.1933 3.1434 3.0835 2.9636 2.8537 2.7438 2.7439 2.6240 2.5141 2.39七、其 他(一)羊水过少有学者认为脐动脉血流检测在判断羊水过少导致脐带受压、胎儿受到损害方面有较高的敏感性和特异性，可达到90%，甚至100%。也就是说，当二维超声确诊羊水过少，而脐动脉血流速波又出现异常时，高度提示胎儿在宫内已受到损害，预后不良。 (二)胎儿畸形对畸形胎儿的血流检测发现，脐动脉血流阻力升高的发生率较高，而子宫一胎盘血流阻力常在正常范围。因此有学者认为，当孕妇无高血压和糖尿病，羊水量正常，子宫动脉血流指标正常，但脐动脉血流频谱出现舒张末期血流缺如，需警惕胎儿畸形的存在。 (三)妊娠糖尿病对妊娠糖尿病的研究发现，糖尿病孕妇的胎儿脐动脉S／D值升高者较非糖尿病者为多，子宫一胎盘血流阻力增高的发生率亦较高，而当S／D值异常时，胎儿宫内窘迫的发生率增高，故超声多普勒可作为糖尿病妊娠的监测手段之一。 (四)早产Brar对有早产先兆的孕妇治疗前进行脐动脉血流S／D值测定，发现在S／D值升高者中，有60%治疗失败；而正常者中，仅16%治疗无效。认为出现早产先兆同时又有脐动脉血流频谱异常时，早产难以避免。超声多普勒血流检测在预测胎儿预后不良方面优于胎心监护，两者联合应用可大大提高对胎儿宫内窘迫预测的准确性。但是，目前超声多普勒血流检测还存在许多尚待解决的问题，如仪器误差、测量误差、血管变异大、取样部位标准不统一等。尤其是异常值的确定无统一标准。因此，目前产科多普勒血流检测仍停留在临床研究阶段，尚无足够证据支持其作为常规的产前筛选方法广泛应用于临床。

分享至检验医学公众号 近日，一位有糖尿病家族史的朋友，平时身体健康，无任何不适症状，没有检测过血糖，二天前无意中用血糖仪测一次空腹血糖6.9mmol/L,因为意识到自己血糖升高了，非常担心，为明确诊断来我院就诊，医生给予口服葡萄糖耐量试验、胰岛素、C肽释放试验检查，其结果如下:那么该患者是否能确诊为糖尿病呢？我们来分析一下。口服葡萄糖耐量试验 OGTT即是口服葡萄糖耐量试验，是目前国际公认的诊断糖尿病及糖调节异常的金标准，用以了解人体维持血中葡萄糖浓度正常的调节能力。通过OGTT，能够更精确的发现早期糖代谢异常，如果仅作空腹血糖筛查，可能会使50%糖代谢异常的患者漏诊!对于血糖异常患者，如果能够及早发现病情，尽早合理干预治疗，能够有效避免糖调节异常发展为糖尿病，从而避免糖尿病并发症的出现及进展。 试验方法：早晨空腹静脉采血，随后在5分钟之内饮入75克葡萄糖，喝糖水后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟分别静脉采血测血糖。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食，避免剧烈运动。 结果判定： 1.当静脉空腹血糖＜6.1mmol／L，OGTT两小时血糖＜7.8mmol／L，说明人体对血糖调节能力正常，为糖耐量正常。 2.当静脉空腹血糖≥7.0mmol／L或OGTT两小时血糖≥11.1mmol／L，说明人体血糖调节能力明显降低，已达到糖尿病的诊断标准。 3.当静脉空腹血糖＜7.0mmol／L并且OGTT两小时血糖介于7.8～11.1mmol／L之间，说明人体对葡萄糖的调节能力轻度下降，可诊断为糖耐量减低。 4.当静脉空腹血糖介于6.1～7.0mmol／L之间，且OGTT两小时血糖≤7.8mmol／L，说明人体对餐后血糖调节能力尚好，但对空腹血糖调节能力轻度减退，可诊断为空腹血糖调节受损。胰岛素、C肽释放试验 胰岛素、C肽释放试验通过测定血清胰岛素、C肽水平，来了解胰β细胞的储备功能，也有助于糖尿病的分型及指导治疗，C肽释放试验还有助于鉴别低血糖原因。试验方法：与口服糖耐量试验步骤相同，各时间点采血测血糖同时检测血清胰岛素、C肽水平。 结果判定：正常情况下，人口服葡萄糖后，血糖快速上升，血中胰岛素、C肽水平也迅速上升，高峰值一般在服糖后1～2小时之间出现，胰岛素高峰值可达空腹值的5～10倍，C肽高峰值可达空腹值的5～8倍，达峰后逐渐下降，至3小时接近空腹水平。 糖代谢异常的病人胰岛素C肽释放试验曲线可分三种类型： （1）胰岛素分泌减少型：患者空腹血清胰岛素水平低于正常，口服100克馒头或者75克糖水后，随着血糖水平的上升，胰岛素和C肽水平无明显上升，无高峰出现，呈低平曲线，说时患者胰岛素分泌绝对不足，甚至β细胞的功能衰竭，多见于1型糖尿病或病程较长的2型糖尿病患者，此时单纯应用口服降糖药疗效较差，提示必须应用胰岛素治疗。 （2）胰岛素分泌增多型：患者空腹血清胰岛素水平正常或高于正常，糖刺激后曲线上升迟缓，高峰时间延迟，高峰出现在2小时之后或3小时，其峰值可能高于或接近正常（但仍低于无糖尿病而体重相似的单纯肥胖者），提示患者胰岛素分泌相对不足，胰岛功能以胰岛素抵抗为主，多见于肥胖者、2型糖尿病早期，可表现为进食后1小时左右血糖异常升高，下一餐前频发低血糖，治疗上应给予生活方式干预、饮食运动指导，积极减轻体重为主，必要时辅以胰岛素增敏剂治疗。（3）胰岛素释放障碍型：患者空腹血清胰岛素可高可低，但刺激后曲线上升延缓，且峰值低于正常人，此型应用磺脲类药物治疗较好。 此次就诊病人，OGTT显示，空腹血糖和餐后2小时血糖均偏高，但空腹<7.0mol/L,餐后2小时<11.1mol/L，属于糖耐量减低，即糖尿病前期，胰岛功能显示空腹及服糖后各时点胰岛素均升高，但血糖仍未控制好，说明存在胰岛素降糖活性下降即胰岛素抵抗，而且高峰出现在餐后2小时，分泌高峰延迟，导致餐后血糖控制欠佳。针对该患者，生活方式干预为主，建议饮食控制、增加运动、减轻体重，可酌情给予药物干预治疗。通过的对以上知识的讲解，相信您对两项试验有了一定的了解，那么哪种情况需要做此两项检查呢？1、有糖尿病家族史，出现典型“三多一少”症状，即多饮、多尿、多食，消瘦（体重减轻）症状，或者监测血糖高于正常者；2、肥胖、脂肪肝、高血压、高血脂、高尿酸等多种代谢异常者；3、糖尿病患者应每年检查一次；4、尿糖阳性者；5、既往原有糖耐量减低者随访；6、频繁出现低血糖：如心慌、出汗、饥饿、虚脱者；7、妊娠期间体重增长过快、怀疑妊娠糖尿病者，正常妊娠24～28周，以往妊娠有自发性流产、早产、死胎或者巨大儿生产史者，怀疑多囊卵巢综合征者。目前，随着人们生活方式的转变，我们中国人几乎有一半的人血糖异常，十个人中可能就有一位糖尿病患者，这其中很多人都没有被发现，因此，多学习医学常识，及早发现身体异常，尽早干预，将会大大提高我们人群的身体素质，提高生活质量，让我们共同协作管理好您的血糖！保护好您的胰腺！祝您拥有一个健康的身体、快乐的生活！来源：哈尔滨市第一医院内分泌科一病房

在胚胎时期，升主动脉弓分裂成左、右主动脉弓，两者形成一个完整的血管环并环绕着气管及食管，最后汇合形成降主动脉（下图左）。随着胚胎的发育，由于不明原因，右锁骨下动脉转到气管和食管的后面，与左锁骨下动脉为

已婚健康者，主要检查项目：1.妇科内诊检查，宫颈细胞学检查，hpv病毒检查，盆腔子宫附件B超检查，；2.血常规、血生化、甲状腺功能检查，乙肝病毒检查，梅毒艾滋病检查，病毒五项检查(T0RCH)；3.胸片检查等

慢性肾炎患者妊娠时，一定要与肾病专科医生商谈，在经过仔细的检查尤其是肾功能的检查后，再确定是否可以怀孕。妊娠时肾脏血流量较平时明显增加，使肾小球处于高灌注、高滤过状态，同时妊娠时体内某些凝血因子及纤维因子的变化使机体处于高凝状态，这些变化对于正常肾脏来说无明显影响，但对于慢性肾炎患者来说，可使肾脏负担加重，导致原有的肾脏疾病加重，使肾功能恶化。慢性肾炎妇女妊娠时，与正常妇女相比容易出现先兆子痫等严重妊娠并发症，对胎儿及妊娠妇女的生存有很大的危险性，所以慢性肾炎患者妊娠时必须谨慎。妊娠前要在医院进行一系列的检查，尤其是肾功能的检查，对肾炎病情稳定，肾功能正常，血压不高，尿蛋白不多，而且肾脏病理检查为微小病变者可以考虑。对于膜性肾病妇女，即便病理改变较轻者亦不应该妊娠，已有临床资料显示，部分妊娠患者在早期无明显异常，但到中后期时，肾功能发生急剧恶化，甚至危及生命。狼疮肾炎患者在得到较满意的控制后，可根据情况考虑妊娠。隐匿性肾炎一般来说可以妊娠，整个妊娠过程必须置于肾内科和妇产科两科医生的密切监护下进行，并于妊娠中后期停止上班，注意休息。多数隐匿性肾炎患者能够平安妊娠及分娩，但其中有少数孕妇在妊娠过程中肾炎加重，这些孕妇是否需要终止妊娠，须由医师作出决定。不过，应该说明的是，慢性肾炎患者即使肾功能较为稳定，一般情况较好，妊娠仍有可能使肾炎病情加重。所以，妊娠期一定要密切观察，注意水肿及血压变化，进行尿常规和肾功能化验。妊娠初、中期需每2周到医院检查1次，32周以后应每周检查1次以便发现问题，及时处理。在妊娠过程中，如发现尿蛋白和(或)血压升高，就应卧床休息，并在医生指导下治疗。如果出现肾功能下降，首先要分析原因，看看有无并发肾盂肾炎，有无过度利尿诱发脱水以及有无高血压等。若有以上原因需及时治疗；若纠正以上原因后肾功能继续下降者，或找不到其他诱因导致肾功能不全者，应该及时终止妊娠，保证孕妇的安全。对于能够平安分娩的肾炎产妇，产后需要认真休息，不能劳累，母婴都要得到关心和照料，定期到肾内科检查，测血压、化验尿常规、肾功能等，以防止部分患者在产后忙于育儿，忽略自我保护而使肾炎恶化。

胎动的出现和在孕期的变化胎动是胎儿躯体或四肢的活动。胎儿早在妊娠12周就可以有四肢的活动。初产妇一般在18-20周可以感觉到胎动，经产妇在16周就可以感觉胎动。胎动的出现反应胎儿的神经肌肉发育到达一定程度。由于孕妇的腹部脂肪较厚、胎盘位于前壁等局部因素，某些孕妇感知胎动的时间可能比较晚，也是正常的。很多准妈妈表示，胎动最初像是小鱼游动的感觉，之后胎动呈现出拳打脚踢、震颤打嗝样、翻滚样等各种不同形式。胎动在出现后逐渐增多，大约在32周时达到强度和频率的高峰。孕晚期胎动一般不明显减少，但在形式上可能会有些变化。孕晚期感知胎动的意义胎儿在发生宫内缺氧的情况下，出于生理性的保护机制，会减少肢体的活动以降低氧耗，因此胎动可以作为提示胎儿在宫内安危的重要信号。这一点在孕28周之后尤其重要，因为此时，胎儿已经具备在宫外存活的能力，如果能够及时发现胎儿缺氧可以通过及时娩出胎儿让胎儿得救。根据统计约55%发生死胎的孕妇在诊断之前，曾感觉到胎动减少的过程。如何计数胎动关于是否数胎动的问题，各国的临床常规稍有不同。我国的临床医生根据不同教材的版本，一般建议孕妇每天计数3小时或1小时的胎动；加拿大的常规则建议有胎儿缺氧高危因素的孕妇从26周-32周开始计数胎动，而低危孕妇36-37周计数胎动，或感觉到胎动异常的时候计数胎动。英国的常规则提出，孕妇计数胎动可能会增加孕妇的焦虑，因此只建议孕妇感知胎动，注意胎动减少的现象，但这项常规同时也指出，忙于其他事情的孕妇可能因此低估了胎动减少的现象，集中精力感知胎动或与更有意义（这不还是数胎动吗，哈哈）。所以我还是建议28周后孕妇每天固定一个较为方便的时间，认真的感知并计数胎动。胎动的形式和频率因人而异，通常情况下，胎儿下午或晚上的胎动会稍多，胎儿有20-40分钟的睡眠-觉醒周期，在睡眠时期的胎动可能会减少甚至没有也是正常的。因此，很难说胎动有绝对正常的标准（这一点连各国的常规都不统一，哈哈）。比较简单的方法是，一个小时至少有3次以上的胎动，如果一个小时胎动达不到3次，需要计数下一个小时，如果两个小时达不到6次，应及时就医进一步判断。由于不同胎儿的活动频率存在差异，如果累计两个小时胎动次数达不到前一天一个小时的次数，也应判断为胎动减少。至于怎样算一次胎动，是个有点主观的问题，孕妇需要知道，无论如何不可能数清所有的胎动。一项国外的研究中，在孕妇计数胎动的同时进行胎儿超声，发现大多数孕妇仅能感知到实际胎动的三分之一左右。一般认为除了胎儿的类似打嗝或震颤等连续胎动可以算作一次，其他的任何胎动都应计为一次，而不是像有些说法中5分钟以内都算一次。还应强调的是，各国常规都明确指出，孕妇需要知道，当发现胎动减少时，应当立即就诊，而不是继续等待第二天就诊。对于有些高危的孕妇，例如胎儿宫内发育迟缓、羊水过少等，增加每天计数胎动的次数也许是必要的。听胎心不能取代胎动计数目前有各种品牌的家用胎心仪，作为可以同时被准父母感知的胎儿存在信号，胎心仪的出现给准父母来了很多欢乐。然而胎心听诊不能取代胎动计数。因为胎心存在只能作为胎儿瞬时存活的信号，而不能提示胎儿在宫内的储备能力（是否缺氧）。多胎如何计数胎动的确是个难题。双胎从高危因素判断，是加强胎儿宫内监测的指证。然而通过计数胎动来实现监测确实困难。一方面由于两个胎儿将子宫过度膨胀，和宫内的相对拥挤，胎动在形式上有所变化，孕妇在感知上也存在困难；另一方面，即使能感知胎动，也很难清楚判断胎动来自哪个胎儿。（作为双胎之中的一个，老妈在我从事了妇产之后已经反复和我强调过，我和姐姐在她肚子里真的是一动不动，呵呵）不过，多胎孕妇根据自身情况感知胎儿的活动并自行判断有无明显的变化应是可行的。